Smittevern i klinisk arbeid

Pasienter, ansatte og studenter kan eksponeres for sykdomsfremkallende mikrober i kontakt med ulike tjenester i helsevesenet. I ulike kliniske arbeidssituasjoner kan det være en potensiell mulighet for å pådra seg smitte om ikke alle forholdsregler er fulgt. Basalt smittevern, krav til renhold og desinfeksjon må følges. Helsepersonell må ha kompetanse og evne til å forebygge potensielle risikoer for overføring av smittestoffer. Brudd på bare en prosedyre eller retningslinje kan gi risiko for smittespredning og gi det vi kaller helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI).

I prinsippet kan alle kroppsvæsker, inklusive blod, sekreter og ekskreter, samt ikke-intakt hud og slimhinner, inneholde smittestoffer.

Forebygge smittespredning

God håndhygiene, personlig beskyttelsesutstyr, og riktig håndtering av alt biologisk materiale, utstyr og avfall, er sentrale tiltak mot spredning av smittestoffer.

Beskytte deg selv og andre mot smitte ved å følge basale smittevernsrutiner. I klinisk arbeid skjer smitteoverføringen først og fremst gjennom kontakt, blod, - luft - og dråpesmitte.

Vanligste smitteveier i klinisk arbeid

Vi har 6 ulike hovedtyper av smitteveier:

Kontaktsmitte – skjer ved at smittestoffet overføres ved direkte kontakt mellom smittebærer og mottakelig person.
Blodsmitte – skjer gjennom søl eller sprut av blod på defekt hud eller slimhinne og fra urene instrumenter og utstyr.
Dråpesmitte – skjer via luft eller dråpe og kan føre til overføring av mikrober som eksempel herpes, covid, influensa, gule stafylokokker og tuberkulose.
Luftsmitte – kan skje på flere måter: som støvpartikler/sporer som virvles opp, dråperog aerosoler fra pasienter eller mekaniske innretninger.
Indirekte kontaktsmitte – skjer ved at smittestoffet overføres via en gjenstand, instrument eller berøringspunkter som dørhåndtak, heisknapper og brytere til smittemottaker.
Inokulasjonssmitte – skjer ved at smittestoffet overføres (innpodes) direkte i smittemottaker som ved stikkskader fra kanyler, pinsetter og andre spisse eller skarpe instrumenter.

Smitterisikogrupper

Smitte er delt i fire kategorier etter alvorlighetsgrad:

En biologisk faktor som vanligvis ikke forårsaker infeksjonssykdommer hos mennesker.

En biologisk faktor som kan forårsake infeksjonssykdom hos mennesker og være til fare for arbeidstakerne. Det er mindre sannsynlig at den vil spre seg til samfunnet og det finnes vanligvis effektive, forebyggende tiltak eller behandling.

En biologisk faktor som kan forårsake alvorlig infeksjonssykdom hos mennesker og utgjøre en alvorlig fare for arbeidstakerne. Det kan være risiko for spredning til samfunnet, men det finnes vanligvis effektive, forebyggende tiltak eller behandling. Eksempler: Hepatitt, Rabies, Creutzfeldt Jakob og Clostridium tetani.

En biologisk faktor som forårsaker alvorlig infeksjonssykdom hos mennesker og utgjør en alvorlig fare for arbeidstakerne. Det kan være stor risiko for spredning til samfunnet og det finnes vanligvis ingen effektive, forebyggende tiltak eller behandling. Eksempler: Ebola, Marbugvirus.

Kilde: https://www.arbeidstilsynet.no/regelverk/forskrifter/forskrift-om-tiltaks--og-grenseverdier/

Hvordan vurdere risiko?

Start med å kartlegge de aktiviteter, bevegelser og berøringer du skal foreta deg i arbeidssituasjonen under utførelsen av prosedyren. For å få en best mulig oversikt over potensiell smitterisiko er det nødvendig å kjenne til smitteveier. Se punkt over om smitteveier.

Beskytt deg selv og andre mot smitte

Basale smittevernrutiner blir i dag sett på som grunnpilaren i alt smittevernarbeid i helsetjenesten. Gjennomføring av basale smittevernrutiner i all kontakt med pasienter og omgivelser er et effektivt vern mot utvikling og spredning av infeksjoner.

Basale smittevernrutiner

Dette er smitteforebyggende tiltak som benyttes i pasientbehandling og som skal anvendes i alle situasjoner der kjent eller ukjent smittespredning skal forebygges. Disse rutinene skal beskytte helsepersonell og forebygge smitte til,/fra og mellom pasienter. Basale smittevernrutiner inkluderer håndhygiene, hostehygiene, personlig verneutstyr/tiltak og beskyttelse mot stikkskader samt håndtering av pasientnært utstyr, avfall og renhold.

Skaff oversikt over hvilke barrierer som er nødvendig å sette i verk for å unngå å bli smittet selv og/eller å forårsake smitteoverføring til andre personer eller omgivelsene.

Håndhygiene er det mest effektive enkelttiltak som kan iverksettes for å hindre smittespredning i helsetjenesten og samfunnet!

Les mer om basale smittevernrutiner fra folkehelseinstituttet.

Faglige anbefalinger for smittevern i tannhelsetjenesten.

God håndhygiene i klinisk arbeid

Forutsetningen for å kunne utføre korrekt håndhygiene er at neglene er kortklipte. Det vil si, mindre enn 2 mm ut fra fingertuppen. Kunstige negler, neglelakk, og smykker som ringer, armbånd og armbåndsur skal ikke benyttes. For å utføre korrekt håndhygiene skal ermene på arbeidstøyet ikke gå nedenfor albuen.

Hånddesinfeksjon er førstevalget ved håndhygiene når hendene ikke er synlig tilsølte. Dette fordi det gir bedre effekt, er mer hudvennlig og metoden er raskere enn håndvask.

Det handler likevel ikke bare om kvantitet, men også om kvaliteten på håndvasken.

Hvordan utføre håndhygiene

Hånddesinfeksjon

Tørre hender tilføres 3-5 ml hånddesinfeksjonsmiddel som fordeles og gnis inn på alle flater på hendene slik at huden holdes fuktig minst 15-30 sekunder.
Hendene gnis til de blir tørre.

Håndvask

Fukt hender og håndledd med vann, deretter flytende såpe fra dispenser.
Fordel såpen slik at alle flater på hendene blir fuktige, og gni med såpe minst 30 sekunder.
Skyll såpen grundig av under rennende lunkent vann.
Klapp hendene grundig tørre med engangshåndkle.
Ikke berør vannkran eller såpedispenser med hendene, bruk albuen eller et engangshåndkle.

For kirurgisk håndvask og kirurgisk hånddesinfeksjon gjelder andre regler (Nasjonal veileder for håndhygiene, Folkehelseinstituttet).

Les mer i den nasjonale veilederen for håndhygiene.

Hostehygiene

Ved hosting, nysing og økt sekresjon fra luftveiene er det viktig at du utviser forsiktighet for å hindre smittespredning.

Unngå å hoste eller nyse direkte mot andre.
Dekk til munn og nese med papir som du kaster etterpå. I mangel av papir, benytt albuen.
Dersom du har vært i kontakt med luftveissekreter må du utføre håndhygiene.

Personlig verneutstyr

Hansker

Hansker bør benyttes (Fhi):

Når det er forventet direkte kontakt med blod, sekreter/ekskreter, slimhinner, ikke-intakt hud eller annet mulig infeksiøst materiale.
Ved håndtering og/eller berøring av synlig eller mulig forurenset utstyr eller flater i omgivelsene.
Ved kontakt med pasient eller pasientens omgivelser når pasienten er isolert (kontakt-, dråpe eller luftsmitte).
Når helsepersonellet har eksem eller sår på hendene.
Ved risiko for kontakt med skadelige medikamenter eller kjemikalier.
Ved kirurgiske-, invasive- eller aseptiske prosedyrer (sterile hansker).

Hansker bidrar til:

å redusere overføring av smittestoffer fra pasient til helsearbeider og fra helsearbeiders hender til pasient.
å redusere risiko for kryssinfeksjon mellom pasienter og beskytte hendene mot tilsøling av biologisk materiale.
å redusere kontaminering av hud.
å redusere mengden mikroorganismer ved eventuelle stikk- eller kuttskader.

Type prosedyre og varighet er viktig for hvilken type hanske du velger.

Ved sterile prosedyrer skal sterile hansker benyttes.

Sår eller skade på hud dekkes med vanntett plaster før hanske tas på.

Ved synlig hull tas hansken av og håndhygiene utføres, før ny hanske tas på.

Hansker skal alltid skiftes:

mellom hver pasient
mellom berøring av urene og rene soner hos samme pasient.
ved kontaminering utenfor arbeidsfeltet
ved synlige skader og hull

Hansker fungerer som en ekstra barriere, men er ikke 100 % tette. Hansker minimerer, men eliminerer ikke forurensning av hendene. Hansker er porøse og kan ha små hull slik at forurensning kan komme gjennom fra yttersiden og inn på huden, og fra huden til yttersiden av hansken.

Bruk av hansker eliminerer ikke behovet for håndhygiene. Hendene skal desinfiseres før hansker tas på og etter at hansker tas av.

Se mer om hansker i Fhi s Håndhygieneveileder: https://www.fhi.no/sm/handhygiene/handhygieneveilederen/?term=

Munnbind

For å beskytte deg selv anbefales bruk av munnbind ved fare for sprut, dråper og aerosoler. Munnbind SKAL dekke både munn og nese. Skift til nytt munnbind mellom hver pasient, og kast etter bruk. Utfør alltid håndhygiene etter at munnbind er tatt av. I kontakt med pasienter med fare for luftveissmitte, skal alltid munnbind benyttes. Dersom du selv er forkjølet og er i kontakt med pasienter med nedsatt immunforsvar, må du benytte munnbind for å beskytte pasienten.

Et vanlig klinikkmunnbind er virksomt/holdbart i maksimalt 20 minutter. Hvis det unntaksvis ikke er risiko for sprut eller søl, behøver du ikke bruke munnbind.

Ved bruk av munnbind må du sørge for at:

munnbindet sitter tett over neseryggen og dekker hele munn og nese.
du utfører håndhygiene når munnbindet er tatt på.
du ikke berører munnbindet under bruk, da er det stor fare for å forurense hendene.
munnbindet tas av ved knytebåndene.
munnbindet kastes umiddelbart etter bruk da det ansees som infisert materiale.
munnbindet aldri henger rundt halsen.
håndhygiene utføres til slutt.

Åndedrettsvern

Dersom det er fare for inhalasjon av farlig smittestoff (luftsmitte) skal man bruke åndedrettsvern. Det skal også brukes av alle som oppholder seg i rom der det er risiko for inhalasjon av smittestoff, hvor konsekvensen av infeksjon kan bli alvorlig.

Ved bruk av åndedrettsvern må du:

ta det på før du går inn i rommet.
legge masken i den ene hånden og trekke ut den nedre delen for å forme masken.
forme nesebøylen ved å bøye den forsiktig på midten, og snu masken så stroppen blir synlig.
feste åndedrettsvernet ved å plassere begge stroppene rundt hodet, nedre stropp under ørene og øvre stropp over ørene. Pass på så ikke stroppene krysser hverandre.
tilpasse kanten på åndedrettsvernet tett til huden.
forme nesebøylen nøye over neseryggen og trekke nedre kant godt inn under haken.
bruke det så lenge du oppholder deg i rommet. Maskens tetning og tilpassing til ansiktet må kontrolleres før man går inn i det forurensede området.
unngå berøring under bruk.
skifte ut åndredrettsvernet hvis det blir ødelagt eller hvis pustemotstanden blir for høy.
utføre håndhygiene etter at åndedrettsvernet er fjernet.

Øyebeskyttelse eller visir

For å beskytte slimhinnene i øynene ved prosedyrer og aktiviteter som kan forårsake søl eller sprut av blod, kroppsvæsker, sekreter eller andre partikler, bør man bruke vernebriller eller visir. Vernebriller med sidebeskyttelse kan i enkelte situasjoner være påkrevet.

Når du bruker øyebeskyttelse må du huske at øyebeskyttelsen tas på før du starter med håndvask, og at øyebeskyttelsen tas av etter endt prosedyre. Til slutt utføres hånddesinfeksjon.

Klinikktøy

Alle som har direkte eller indirekte kontakt med pasienter i klinisk arbeid, skal bruke klinikktøy. Brukt arbeidstøy og tekstiler regnes som kontaminert og kastes i spesialbeholdere/sekker som tas hånd om av profesjonelt vaskeri.

Arbeidstøyet er en barriere mot smittestoffer ved riktig bruk, og inngår som en av de basale smittevernrutinene (personlig verneutstyr). Ved prosedyrer som krever sterilitet benyttes steril frakk over arbeidstøy.

Arbeidstøy skal skiftes hver dag og ved synlig tilsmussing.
Sivilt tøy skal ikke være synlig utenfor kittelen, og alle knapper skal være kneppet.
Det brukes egne klinikksko. Strømper eller sokker skal alltid benyttes.
Hodeplagg skal ikke brukes med unntak av religiøse hodeplagg.
Engangsforkle av plast bør brukes over arbeidstøy ved arbeidsoperasjoner som medfører mye sprut og søl, og ved behov for ekstra barriere.

Vaksinasjon

Studenter tilbys gratis vaksinasjon i studier som medfører økt smitterisiko. Det er frivillig å ta imot tilbud om vaksinasjon. Vaksinasjon mot hepatitt B er den vanligste og mest aktuelle vaksinen.

Tilbud om vaksinasjon gis skriftlig. Berørte studenter skal gis informasjon om fordeler og ulemper ved å la seg vaksinere. Det er studiestedet som vurderer hvem som faller inn under retningslinjene og tilbyr beskyttelse i form av vaksine hvis det finnes sikker og effektiv vaksine. Ansatte tilbys yrkesvaksiner etter vurdering av arbeidsoppgaver og hvilke smittestoffer som kan forekomme i arbeidsmiljøet.

Ansatte og studenter oppfordres også til å ta Hepatitt B vaksine ved utførelse av arbeid som kan gi risiko for smitteeksponering.

Du kan lese mer i Vaksinasjonsveilederen

Stikkskader

Beskytt deg mot stikkskader

Under studier og i yrkeslivet vil du oppleve ulike risikoer for stikkskader. Utstrakt bruk av stikkende og skjærende instrumenter og kanyler vil alltid medføre en risiko for skade.

For å beskytte deg selv mot stikkskader må du derfor ta noen forholdsregler:

Planlegg arbeidsprosessen godt.
Ha orden i arbeidsområdet.
Sikre at du har kanyleboks tilgjengelig i ditt arbeidsfelt.
Sikre at skjærende og stikkende instrumenter ligger sikret på arbeidsbordet.
Dersom du opplever pasienten som urolig bør du be om hjelp.
Etter arbeidsprosessen skal du rydde og sortere utstyr og avfall. Avfall skal kastes i foreskrevet avfallsbeholder.
Aldri sette hette tilbake på kanyle med to håndsgrep. Dette er forbudt ved forskrift.

Ved stikk og kuttskader skal alle pasienter betraktes som potensielle smittebærere.

Førstehjelpstiltak ved stikkskade

Tiltak ved stikk eller kutt med kontaminerte instrumenter:

Med spontan blødning: la det blø til det stopper av seg selv.
Uten spontan blødning: ikke klem rundt stikkstedet eller provoser frem blødning.
Vask området med rikelig såpe og vann, og desinfiser deretter med Klorhexidinsprit (5 mg/ml) eller 70% sprit.
Sett på plaster.

Tiltak ved smitteholdig materiale på ferske hudsår:

Blodsprut i sår: skyll rikelig med vann, og desinfiser deretter med Klorhexidin (1 mg/ml).
Øyne skylles rikelig med vann i minst 10 minutter, men skal ikke desinfiseres med Klorhexidin.

Dersom pasienten har kjent hepatitt B eller HIV-smitte må du kontakte lege umiddelbart.
Ved kjent HIV-smitte hos pasienten må du iverksette antiviral behandling PEP (posteksponeringsprofylakse) snarest. Helst innen 4 timer for å ha full effekt.
Hvis pasienten har kjent hepatitt B smitte må lege vurdere smitterisikoen og behovet for hepatitt B-vaksinasjon og eventuelt immunglobuliner.
Ved kjent hepatitt C-smitte hos pasienten følges den skadde opp med prøver. Ved smitteoverføring kan Hep C behandles med tablettkur.
Hvis det er ønskelig å ta blodprøve fra pasienten for å avklare smittestatus, må pasienten samtykke i dette.

Etter at førstehjelpstiltakene er satt i verk skal skadeskjema fylles ut. Den skadede skal snarest mulig (innen 48 timer) ta nullprøve for hepatitt B (HbsAg og antiHBc), hepatitt C og HIV for å avklare eventuell smitte. Videre må det tas blodprøver av den skadde 3 og 6 måneder etter eksponering for å se om vedkommende er blitt smittet. Dersom HIV-testen er negativ etter 3 måneder anses HIV-smitten svært usannsynlig og ytterligere HIV-kontroller kan sløyfes.

Kilde: Faglige anbefalinger for smittevern i klinisk odontologisk praksis.

Desinfeksjon

Det skal være klare skiller mellom det som er rent og det som er urent. Rent og urent holdes strengt adskilt. Alle flater og utstyr som er brukt til undersøkelse, behandling og pleie av pasienter skal desinfiseres. Øvrige flater som er kontaminert med organisk materiale, -blod, saliva, urin, avføring, sekreter og puss, skal desinfiseres. Det er viktig at du også tenker gjennom rekkevidden på spredning av forurensning.

Prosedyrer som innebærer sprut og aerosoldannelse kan for eksempel ha et større nedslagsfelt for spredning av mikrober enn du kan se. Desinfeksjon dreper de fleste sykdomsfremkallende mikrober som virus, bakterier og sopp, men prosessen dreper bare sjelden sporer. Hvor mange mikrober eller hvilke arter av mikrober som blir drept, er avhengig av hvilken metode eller hvilket kjemisk desinfeksjonsmiddel som blir brukt. Ved desinfeksjon av utstyr bør alltid varmedesinfeksjon foretrekkes fremfor kjemisk desinfeksjon dersom utstyret tåler varmen. Ved søl utføres flekkdesinfeksjon før vanlig vask. Følg retningslinjer og prosedyrer på det stedet du er.

Prinsipper for desinfeksjon

Desinfeksjon med fuktig varme er effektivt, miljøvennlig og billig. Temperaturen må være 85° C eller høyere med virketid minimum 3 minutter. Ved kjemisk desinfeksjon brukes stoffer som inaktiverer mikrobene på ulike måter. Kjemiske desinfeksjonsmidler kan være giftige/helseskadelige, etsende/irriterende og/eller allergifremkallende og må alltid brukes slik som angitt i bruksanvisningen. Desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse- og sykepleie skal være godkjent av Direktoratet for medisinske produkter (DMP).

Desinfeksjonsmidler kan alternativt være registrert som medisinsk utstyr og skal da være CE- merket som tilbehør til medisinsk utstyr.

Overflatedesinfeksjon

Til overflatedesinfeksjon anvendes egnet desinfeksjonsmiddel som er godkjent av DMP for teknisk bruk i helse- og sykepleie. Forutsetningen for anvendelse av desinfeksjonssprit er at det ikke er synlig forurensning. Alkoholer har dårlig evne til å trenge inn i organisk materiale. Ved forekomst av organisk materiale, som for eksempel blod, spytt og puss, flekkdesinfiseres med annet egnet desinfeksjonsmiddel.

Slik gjør du:

Bruk godt fuktig ren klut eller fuktige kompresser på de aktuelle områdene.
Desinfeksjonssprit trenger en virketid på > 2 minutter, dvs. området skal være fuktig (eksponeringstid) i denne tiden.
Bruk hansker for å hindre uttørring av hendene.

Flekkdesinfeksjon

Flekkdesinfeksjon anvendes ved synlig dekontaminering (forurensning). Egnet godkjent desinfeksjonsmidddel skal anvendes som desinfeksjonsmiddel ved smittevask. Desinfeksjonsmidlet har kort virketid (10 minutter) og dokumentert god effekt på bakterier, inkl. mykobakterier (TBC). Det har også god effekt på alle kjente virusfamilier, sopp og sporer som for eksempel Clostridium difficile. Oversikt over godkjente desinfeksjonsmidler til teknisk medisinsk bruk i helse og sykepleie. Benytt egnet desinfeksjonsmiddel og følg produsentens anbefalinger.

Smittefarlig avfall

Alle arbeids- og studiesteder skal ha rutiner for håndtering av smittefarlig avfall. Alt smittefarlig avfall skal emballeres forsvarlig slik at det egner seg for lagring og transport uten at det medfører risiko for smittefare. Følg stedlige retningslinjer. Stikkende og skjærende avfall fra pasientbehandling skal kastes i spesialbeholdere. Kanylebokser skal stå i nærhet til behandlings- eller arbeidsplassen slik at du kan kaste for eksempel brukte kanyler og skalpeller direkte i beholder uten å transportere dette rundt. I helsevesenet signaliserer gul farge fare for smitte. Sett deg inn i de retningslinjer som gjelder ved det stedet du er i arbeid eller praksis.

Les UiOs prosedyre for farlig avfall.